全民健康保險法

作者:洪正、 李由

全民健康保險法

總則

(一)主管機關

本保險之主管機關為衛生福利部(全民健康保險法第4條)。以衛生福利部中央健康保險署為保險人,辦理保險業務(全民健康保險法第7條)。

 


(二)全民健康保險會之組成及辦理事項(全民健康保險法第5條)

 

1.健保會由被保險人、雇主、保險醫事服務提供者、專家學者、公正人士及有關機關代表組成之;其中保險付費者代表之名額,不得少於1/2;且被保險人代表不得少於全部名額之1/3。
2.本保險下列事項由全民健康保險會(以下稱健保會)辦理。
3.健保會於審議、協議本保險有關事項,應於會議7日前公開議程,並於會議後10日內公開會議實錄;於審議、協議重要事項前,應先蒐集民意,必要時,並得辦理相關之公民參與活動。
4.健保會審議、協議訂定事項,應由主管機關核定或轉報行政院核定;其由行政院核定事項,並應送立法院備查。

保險人、保險對象及投保單位

(一)投保資格

1.具有中華民國國籍(全民健康保險法第8條)。
2.在臺灣地區領有居留證明文件(全民健康保險法第9條)。

(二)被保險人

區分為六類(全民健康保險法第10條)。

保險財務


(一)精算週期

本保險財務週期,由保險人至少每5年精算一次;每次精算25年(全民健康保險法第25條)。

(二)保險給付應調整之情形

本保險有下列情形之一時,由保險人擬訂調整保險給付範圍方案,提健保會審議,報主管機關轉報行政院核定後,由主管機關公告(全民健康保險法第26條):
1.本保險之安全準備低於1個月之保險給付總額。
2.本保險增減給付項目、給付內容或給付標準,致影響保險財務之平衡。

保險給付

(一)保險對象門診費用自行負擔之比率(全民健康保險法第43條第1項)
(二)住院費用自行負擔之比率(全民健康保險法第47條第1項)
(三)不予給付之事項
保險人就下列事項,不予保險給付(全民健康保險法第53條):
1.住院治療經診斷並通知出院,而繼續住院之部分。
2.有不當重複就醫或其他不當使用醫療資源之保險對象,未依保險人輔導於指定之保險醫事服務機構就醫。但情況緊急時不在此限。
3.使用經事前審查,非屬醫療必要之診療服務或藥物。
4.違反本保險規定之有關就醫程序。

經濟困難者之紓困

(一)有關滯納金、暫行停止給付或罰鍰之規定,於被保險人經濟困難資格期間,不適用之(全民健康保險法第98條)。
(二)主管機關得編列預算設置紓困基金,供經濟困難,無力繳納保險費之保險對象無息申貸或補助本保險保險費及應自行負擔之費用(全民健康保險法第99條第1項)。
 

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